Alterung

Einleitung / Introduction

Wesentliche Rahmenbedingungen für Palliativversorgung werden auf der Ebene Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) gesetzt. Die Inanspruchnahme palliativer Versorgungsformen (ambulant, stationär, allgemein, spezialisiert) variiert stark zwischen KV-Regionen. Variieren die Outcomes ebenfalls? Gibt es KVen, die vergleichsweise bessere Ergebnisse bei der Versorgungsqualität erzielen? Welche Versorgungskosten werden dafür aufgebracht?

Methode / Method

Wir führten eine retrospektive Beobachtungsstudie mit BARMER-Routinedaten von 147.532 im Zeitraum 2016-2019 verstorbenen Versicherten mit Palliativversorgung im letzten Lebensjahr durch. Wir verglichen die (Ränge der) KVen hinsichtlich des Sterbeortes der dort wohnhaften Versicherten sowie hinsichtlich potenziell aggressiver Versorgung in den letzten 30 Lebenstagen. Im Einzelnen betrachteten wir Anteile bzgl. folgender neun Outcome-Indikatoren: 1) Versterben im Krankenhaus, 2) Versterben im Krankenhaus, aber nicht auf Palliativstation, 3) Rettungsdiensteinsatz, 4) Krankenhausaufenthalt, 5) Krankenhausaufenthalt ohne palliativmedizinische Leistung, 6) intensivmedizinischem Krankenhausaufenthalt, 7) Chemotherapie (bei Patienten mit Krebserkrankung), 8) parenteraler Ernährung bzw. 9) Magensonden (bei Patienten ohne gastrointestinalen Tumor). Ergänzend wurden die neun Indikatoren zu einem globalen Outcome aggregiert. Darüber hinaus ermittelten wir die Gesamtversorgungskosten der letzten drei Lebensmonate sowie die Kosten der Palliativversorgung des letzten Lebensjahres und Kosten-Effektivitäts-Relationen. Ferner berechneten wir mittels multipler Regressionsmodelle um Patienten-/Wohnkreismerkmale adjustierte Anteile, Kosten und Relationen.

Ergebnisse / Results

Die KV-Regionen variieren hinsichtlich der Outcome-Indikatoren für Verstorbene mit Palliativversorgung deutlich, auch wenn man für Patienten- und Wohnkreismerkmale adjustiert. Aggregiert über alle Outcome-Indikatoren liegt Westfalen-Lippe vorne. Die Palliativversorgungskosten variieren ebenfalls stark. Dies gilt insbesondere für die Kosten der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV; zu der hier auch die integrierte Versorgung durch einen Palliativmedizinischen Konsiliardienst gezählt wird) je Versichertem mit einer solchen Versorgung im letzten Lebensjahr. Diese Kosten fallen im Mittel in Nordrhein siebenmal höher aus als in Westfalen-Lippe. Die günstigste Kosten-Effektivitäts-Relation (Gesamtversorgungskosten in den letzten drei Lebensmonaten zur Sterberate in der Häuslichkeit) weist Westfalen-Lippe auf.

Zusammenfassung / Conclusion

Regionen mit günstigen Outcomes und Kosten(-relationen) können Orientierungen für andere Regionen liefern. Dem sollten die gesetzlichen Rahmenbedingungen, wie jüngst mittels SAPV-Bundesrahmenvertrag gesetzt, nicht entgegenstehen.

AutorInnen

Antje Freytag, Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena

Franziska Meissner, Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena

Ursula Marschall, BARMER

Ulrich Wedding, Abteilung für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Jena

Bianka Ditscheid, Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena

Einleitung / Introduction

Die Prähabilitation zielt darauf ab, die Funktionsfähigkeit von Patient*innen vor Operationen zu verbessern, um perioperative Komplikationen zu vermeiden und die Genesung zu fördern. Die geplante ökonomische Evaluation wird im Rahmen einer randomisierten kontrollierten multizentrischen Studie zur Prähabilitation älterer Patient*innen mit Frailty-Syndrom vor elektiven Eingriffen im Vergleich zur Standardversorgung (PRÄP-GO RCT; Registrierungsnummer: NCT04418271) durchgeführt. Ziel ist die Ermittlung der Kosteneffektivität der Prähabilitation.

Methode / Method

Geplant ist die Durchführung einer Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) und Kosten-Wirksamkeits-Analyse (CEA). Die Analysen werden aus der Perspektive der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der limitierten gesellschaftlichen Perspektive durchgeführt. Bei der Population handelt es sich um ≥ 70-jährige, frail/pre-frail, GKV-Versicherte mit einer geplanten elektiven Operation. Die Kontrollgruppe erhält die präoperative Standardversorgung. In der Interventionsgruppe wird zunächst im Rahmen einer multiprofessionellen Entscheidungsfindungsfindungskonferenz über Modalitäten und Setting (stationär, tagesklinisch, ambulant, zu Hause) des individuellen, multimodalen Prähabilitationsprogramms entschieden, welches über einen Zeitraum von 3 Wochen vor dem elektiven Eingriff stattfindet. Der Zeithorizont der CUA/CEA beträgt 12 Monate, was dem finalen Beobachtungszeitpunkt (BZ) der Studie entspricht. Dabei werden die klinischen Outcomes und Kosten vom 3-,6-,9- und 12- Monats BZ berücksichtigt. Für die CUA werden basierend auf der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-5D-5L) Gesundheitszustände abgeleitet, dem Utilityset für Deutschland zugeordnet und daraus in Kombination mit Mortalitätsdaten qualitätsadjustierte Lebensjahre berechnet. Für die CEA werden Pflegegrade und Pflegescores basierend auf dem neuen Begutachtungsinstrument verwendet. Es werden direkte medizinische und nicht-medizinische Kosten der Intervention, des stationären Aufenthalts für die Operation und der Ressourcenverbrauch während des Beobachtungszeitraums erhoben. Alle Ressourcenverbräuche werden als Kosten in Euro für das Jahr 2020 bewertet. Das inkrementelle Kosten-Effektivitäts/Nutzwert-Verhältnis wird jeweils anhand der Unterschiede in den Kosten und klinischen Outcomes zwischen den beiden Gruppen ohne Diskontierung berechnet. Neben einer „Complete Case“ Analyse werden probabilistische und deterministische Sensitivitätsanalysen zur Untersuchung von methodischen und parametrischen Unsicherheiten (z.B. zu verschiedenen Imputationsmethoden) angewandt. Unsicherheiten in den Ergebnissen der CUA/CEA werden durch Bootstrapping, eine „cost-effectiveness plane“ und Kosten-Effektivitäts-Akzeptanz-Kurven untersucht.

AutorInnen

Helene Eckhardt, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

Tanja Rombey, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

Julia Silzle, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

Wilm Quentin, Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

Einleitung / Introduction

Fragility fractures pose an increasing challenge on healthcare systems of aging societies. To adress the special needs of geriatric fracture patients in Germany, orthogeriatric co-management (OGCM) contributes comprehensive geriatric assessments and inpatient rehabilitation starting few days after surgery. Yet, most of the research on OGCM focused on hip fractures while results from other severe fractures are rare. Thus, we conducted a health-economic evaluation of OGCM for the treatment of pelvic and vertebral fractures.

Methode / Method

In this retrospective cohort study, we used German health and long-term care insurance claims data of AOK insured persons. We included geriatric patients with an inpatient treatment of pelvic or vertebral fractures in 2014-2018. We assigned patients to OGCM or usual care (UC) group on hospital level, i.e. if the index hospital was able to offer OGCM or only UC. We compared life years gained (LYG), fracture-free life years gained (FFLYG), health care costs from a payer’s perspective, as well as cost-effectiveness within a 1-year follow-up. We applied entropy balancing to address the lack of randomization and used weighted gamma and two-part models. We calculated incremental cost-effectiveness ratios (ICER) and cost-effectiveness acceptability curves.

Ergebnisse / Results

We included 30,629 patients with pelvic (52.6% in the OGCM, 47.4% in the UC group) and 52,032 with vertebral fractures (52.8% OGCM; 47.2% UC, respectively). For both fracture sites, costs of the index stay were significantly higher in OGCM hospitals while total costs did not differ. In- and outpatient costs were lower and medication costs higher in the OGCM group for vertebral fractures, while they did not differ for pelvic fractures. LYG did not significantly differ between OGCM and UC group for both fracture sites. For vertebral fractures, FFLYG were slightly higher in the OGCM group while there was no significant difference for pelvic fractures. In the cost-effectiveness analysis, the OGCM group was dominant for vertebral fractures regarding LYG and FFLYFG. For pelvic fractures, the OGCM group was dominated by the UC group in terms of LYG, the ICER was €23,060/FFLYG, and a 95% probability of cost-effectiveness was not exceeded for a willingness-to-pay (WTP) of up to €150,000.

Zusammenfassung / Conclusion

The results suggest a cost-effective treatment of vertebral fractures in OGCM hospitals, although they should be interpreted with caution, as we obtained only slight differences in the relevant outcomes. While our results could not show a cost-effective treatment of pelvic fractures in OGCM hospitals for a reasonable WTP, the assignment of patients to OGCM or UC group on hospital level might have led to an underestimation of the effect of OGCM, as not all patients in the OGCM group might have received OGCM.

AutorInnen

Espen Henken, Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Claudia Konnopka, Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Hans-Helmut König, Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Einleitung / Introduction

Symptomatic severe aortic valve stenosis is a growing diagnosis in an aging society. Beside the surgical treatment (SAVR), transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with transfemoral or transapical access has become an established procedure in the last years. In the meantime, the transcatheter technique is the most common approach in elderly patients. The best therapy option for younger patients with symptomatic aortic valve stenosis is a point of critical discussion.

Methode / Method

We aimed at evaluating the cost-effectiveness of different treatment options among patients aged between 60 and 75 years based on a retrospective cohort of isolated SAVR and TAVR procedures performed in Germany between 2018 and 2020 (N = 17,082). Since patients were not randomized to the two treatment options, the two endpoints in-hospital mortality and reimbursement are analyzed using logistic and linear regression models with 23 predefined patient characteristics as potential confounders. Incremental cost-effectiveness ratios were calculated as a ratio of the risk-adjusted reimbursement and mortality differences with 95% confidence intervals obtained by Fieller's theorem.

Ergebnisse / Results

Our study shows that TF-TAVR is more costly that SAVR, but associated with a lower risk of in-hospital mortality. SAVR is the predominant procedure among younger patients aged between 60 and 75 (N=9,706). A hypothetical shift from SAVR towards balloon-expandable TF-TAVR (N=3,663) is associated with an ICER of €766,598 (95% CI €596,659 - €1,068,989), while a shift from SAVR self-expanding TF-TAVR (N=2,976) is associated with an ICER of €980,141 (95% CI €716,959 - €1,543,336). Overall, the risk-adjusted mortality benefit of TF-TAVR over SAVR is significant (p<0.05) but relatively small (-0.93% and -0.73%-point difference for balloon-expandable and self-expanding TF-TAVR, respectively), while the additional reimbursement is still eminent (+€7,143 and +€7,184, respectively).

Zusammenfassung / Conclusion

Taking into account that the life expectancy of the patients studied is between 25 years (60 year old female patient) and 11 years (75 year old male patient), the additional costs per life saved due to a hypothetical shift from SAVR towards TF-TAVR appear to be well justified.

AutorInnen

Klaus Kaier, ​Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, ​Universitätsklinikum Freiburg